｢国民皆保険｣が崩壊すると何が起こるのか

医療皆保険制度はなぜ必要か？　アゼルバイジャンの社会主義経済の崩壊後に起こった医療保障制度の末路を例に解説する（写真：SoutaBank／PIXTA）

ただより高いものはない？

私がアゼルバイジャン大使として赴任中、2018年の年末に某民放放送局で、アゼルバイジャンを紹介する紀行番組が放送されたそうです。その中で「アゼルバイジャンは産油国、金満国家で医療も義務教育も無料、なんとすばらしい」という話があったと聞きました。

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大使としてアゼルバイジャンで3年間を過ごした経験から申し上げると、それは半分事実ですが、半分は事実ではありません。この話、「社会保障としての医療サービス」を考えるうえでとてもよい教材になるので、わが任国の経験について紹介したいと思います。

確かに、医療サービスは無料で提供されています。それは、金満国家だからではなく、旧ソビエト連邦時代からそうなっているからです。

各国の医療保障制度には、大きく分けてイギリスや北欧諸国、旧社会主義国などに見られる税財源によるものと、フランスやドイツ、日本などの保険財源によるものがあります。アゼルバイジャンは旧ソ連の構成国だったので、独立前から採用されていた税財源による無償の医療保障システムをそのまま継続しているのです。

財源はすべて税で賄われますから、保険料はありません。一部負担もなく無料です。それだけを聞くと「おお、すばらしい」と思われるかもしれませんが、世の中そううまくはいきません。よく言うでしょう、ただより高いものはない、と。

社会主義経済は計画経済ですから、医療サービスも計画的に提供されます。旧ソ連時代、政府は計画的に各地域に基幹病院を設置し、そのブランチとして医療センター（診療所）を全国に配置しました。病院・診療所はすべて国営か公営で、医師も看護師も医療関係者はみんな公務員。そこで、すべての人民に平等に医療サービスが「配給」されていました。

この方式のすばらしいところは、言うまでもなく「無料」であることと「平等」であることです。所得や地域による格差は生じません。なんたって計画経済、都会にも中山間地域にも、所得の多寡にも関係なく「平等」に医療資源を配給するのですから。

他方、すべて税財源ですから、中央政府が決定した計画（予算）で総サービス量が決まります。決められたサービス量を公平・平等に分配する。戦争中の日本の食糧配給のようなシステムです。

無尽蔵に予算があれば別ですが、財源には限りがあります。医療資源も有限ですから（インフラ整備も人材養成も予算で計画的に統制されます）、予算で定められた範囲での医療サービスです。日進月歩の医療サービスが迅速に導入されるというわけにはいきません。「標準的」な医療が「公平・平等」に提供されるだけですし、予算が尽きればそこで終わりです。

旧社会主義国のみならず、税方式の医療サービスの場合、アクセス制限（「優先順位」をつける、ニーズ判定をする）、長い「待機者リスト」ができる、新薬や新しい医療技術がなかなか導入されない、といったことが日常的に起こります。イギリスのNHS（国民保健サービス）の透析患者の年齢制限、スウェーデンの医療待機者問題など、実例はいくらでもあります。